היבטים משפטיים של חובת התיעוד

הקדמה
כל מטפל יודע כי תיעוד הינו אחד מהכלים המקצועיים החשובים שבידיו, בין אם התיעוד נעשה לצורך בחינה חוזרת של המקרה, הדרכה שעובר המטפל או למטרות מקצועיות אחרות הרי שחשיבותו לא תסולא בפז. במאמר זה נתמקד דווקא בחשיבות התיעוד מנקודת המבט המשפטית. תחום המשפט חדר לכל תחום בחיינו ועם זאת רבים אינם בקיאים בו ובחשיבותו היום יומית לעבודת המטפל בדגש על נושא התיעוד.

תיעוד חסר או לקוי והסיכון למטפל
חוק זכויות החולה סעיף 17א התשנ"ו -1996 קבע כי ישנה חובת תיעוד של טיפול רפואי, חובה זו חלה על מטפל, כאשר החוק מגדיר מטפל כפסיכולוג, מרפא בעיסוק וכל בעל מקצוע אחר שקבע מנכ"ל משרד הבריאות. מטפל המפר את חובת התיעוד צפוי לקנס בהתאם לחוק העונשין (המשמעות היא שמדובר בעבירה פלילית) ואין זה משנה אם אפילו רשלנות לא הייתה במעשיו. אכן, החוק אינו חל על כל סוגי המטפלים אך חשוב להבהיר כי הוא קובע נורמה כללית אשר בתי המשפט מתייחסים אליה ויכולים להקיש ממנה את חובתו של כל מטפל (1).
גם אם לא כל המטפלים חשופים לקנס פלילי הרי שאי תיעוד מעשיהם יכול להגיע לכדי רשלנות ולהביא אותם לידי הפסד בתביעת נזיקין. נטל ההוכחה בתביעות נזיקין מוטל על כתפי התובע אך במקרה ובו המטפל לא כתב, או אף איבד, את רשומותיו, הרי שסביר שבעקבות השתרשותה של חובת התיעוד בית המשפט יפסוק כי הנטל להוכיח אי התרשלות עובר לכתפי הנתבע. כמובן שבמקרה כזה יתקשה מאוד המטפל להוכיח כי לא התרשל בעבודתו וביצע את עבודתו נאמנה ולמעשה הדבר אומר כי הוא יפסיד במשפט. חברות הביטוח הבינו את חשיבות התיעוד ולכן הן מחייבות את המטפלים בפוליסה לשמור את הרשומות למשך שנים רבות. כך במקרה והתיעוד אבד או כלל לא נרשם, המטפל חשוף לא רק להפסד בתביעה אלא גם לאי קבלת שיפוי מחברת הביטוח שלו. זוהי הסיבה מדוע מבחינה משפטית כה חשוב להקפיד על תיעוד הטיפול ועל שמירת הרשומות במקום בטוח.

חובת התיעוד בארה"ב
המשפט הישראלי מושפע רבות מהמתרחש בעולם ובייחוד מן המשפט האמריקאי, על כן סקירה קצרה של הנורמות הקיימות שם תעזור לנו להבין את המגמות העתידיות בישראל. הדין בארה"ב משתנה ממדינה למדינה וכך גם הכללים הנוגעים לשמירת תיעוד המידע המקצועי, אך ההנחיות הכלליות של ה(2)- APA הינן כי הסטנדרט המקצועי הוא תיעוד המפגשים בין אם קיימת חובת תיעוד בחוק ובין אם לאו (3). כמובן שהמלצות אלו נוגעות לנורמות במקצועות בהם המטפלים אינם בהכשרתם פסיכולוגיים.
עלויות תביעות רשלנות רפואית בארה"ב הן עצומות ומשפיעות כמעט על כל פרמטר טיפולי. מחקרים שנערכו בנושא הראו כי שמירה אלקטרונית של רשומות רפואיות יכולה להפחית את מספר התביעות הנזיקיות ולייעל בצורה ניכרת את המערכת, זאת כמובן לצד יתרונות רבים ונוספים (4). רישום אלקטרוני מבטיח כי הרשומות לא יאבדו או יינזקו (כמובן בהנחה שהדבר נעשה במחשוב ענן) וכך ישנה הגנה מפני תביעות לצד כיסוי מחברת הבטוח. לכן, בארה"ב הן המגזר הפרטי והן המגזר הציבורי החלו בהטמעת מערכות אלקטרוניות המתעדות את הטיפול לסוגיו השונים, זאת בין היתר מתוך רצון לחסוך בעלויות משפטיות.

סיכום 
מטפל נכנס למקצוע מתוך מחשבה ומטרה לסייע כמה שניתן למטופליו, על כן מה הפלא שהדבר האחרון שעובר לו בראש הוא החשש מפני תביעה משפטית. הצרה היא שבעולם שבו אנו חיים פעמים רבות החוק והכיסוי המשפטי חשובים לא פחות ממקצועיותנו ורצוננו לעזור. אט אט מבינים בארץ את אשר הפנימו בארצות הברית, תיעוד אלקטרוני חשוב לא רק לאספקטים מקצועיים אלא גם מן הפן המשפטי וההגנה שהדבר נותן לעוסקים במלאכת הטיפול.

הערות שוליים:
(1) נציין כי הקוד האתי של הפסיכולוגים (סעיף 2.3) מחייב גם הוא בתיעוד שוטף, הוכחה נוספת לכך כי מדובר בנורמה שהשתרשה.
(2) איגוד הפסיכולוגים האמריקאים
(3) https://www.apa.org/monitor/feb05/ethics.aspx
(4) https://www.rand.org/pubs/research_briefs/RB9136/index1.html

נכתב ע"י צוות טיפולוג – תוכנת ניהול למטפלים המאפשרת תיעוד מסודר ומאובטח של מהלך הטיפולים, ניהול מטופלים, תיעוד הסטוריית טיפולים ועוד
לקריאה נוספת על מערכת ניהול ותיעוד לעוסקים בטיפול
נסו עכשיו את מערכת טיפולוג חינם וללא כל התחייבות: הרשמה